Online aanmelden(LET OP: Uw gegevens worden verstuurd via een beveiligde verbinding.) Datum aanmelding Aanmeldingsopties Online of op locatie: maak uw keuzeOnlineOp locatie Aanmelding voor: maak uw keuzeVolwassenenzorg individueelSeksuologieKinder- en jeugdzorg Voorkeur behandellocatie: maak uw keuzeBuchtenUrmondOirsbeekN.v.t. in verband met Online behandeling Andere locatie mogelijk: maak uw keuzeJaNeeIn overlegN.v.t. in verband met Online behandeling Voorkeur behandelaar: maak uw keuzeKarin Bosma (Buchten en Urmond)Suzanne Tummers (Buchten en Urmond, in verband met zwangerschap pas vanaf januari 2021)Iris Maes (Buchten)Loes Rajh (Buchten)Annemiek Lipsch (Oirsbeek) LET OP: Behandelingen Kinder- en jeugdzorg zijn vanaf 2020 voor eigen rekening en bij mevrouw Tummers.Vanwege haar aanstaande zwangerschapsverlof zijn aanmelding pas weer mogelijk vanaf januari 2021 Verwijzing Verwezen door: maak uw keuzemeldt zichzelfHuisartsRiagg/RC GGZMaatschappelijk werk Reden van aanmelding: Persoonlijke gegevens Voorletters: Voornaam: Achternaam: Geboorte datum: Geslacht: man vrouw Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer vast: Telefoonnummer mobiel: Email adres: Beroep: BSN-/Sofinummer: Burgerlijke staat: maak uw keuzeongehuwdgehuwdsamenwonendgescheidenweduwe/weduwnaar Leefsituatie: maak uw keuzealleenstaandbij oudersmet partnermet kinderenmet partner en kinderenanders Opleiding: maak uw keuzeBasisonderwijsPraktijkonderwijsLBO / VMBO BBLLBO / VMBO KBLMAVO / VMBO TLHAVOVWOMBOHBOUniversiteitanders Gegevens huisarts en ziektekostenverzekering Naam: Vestigingsplaats: Ziektekostenverzekering: maak uw keuze >>---------------------------------------------------------------Amersfoortse, de; Ruime keuze (85% g.g.t.) (N)Amersfoortse, de; Eigen Keuze (100% m.c.t.) (R)Aevitae (EUCare); Natura (80% g.g.t.) (N)Aevitae (EUCare); Bewust verzekerd (80% g.g.t.) (N)Aevitae (EUCare); Restitutie (100% m.c.t.) (R)Anderzorg; 65% g.g.t.Avero Achmea; ZorgPlan Natura (75% g.g.t.)Avero Achmea; ZorgPlan Restitutie (100% m.c.t.)AZVZ; Zorg Gemak (75% m.c.t.) (N)AZVZ; Zorg Zeker (80% m.c.t.)(N)Besured; (73% g.g.t.) (N)Bewuzt (VGZ); 75% g.g.t. (N)CZ; Direct (65% g.g.t.)CZ; Zorgbewust (70% g.g.t.)CZ; Zorg-op-maat (75% g.g.t.)CZ; Zorgkeuze (100% m.c.t.)De Friesland; Zelf Bewust (75% g.g.t.) (N)De Friesland; Alles Verzorgd (80% g.g.t.) (N)De Friesland; Vrije Keus (100% m.c.t.)Ditzo; Goede keuze 75% g.g.t. (N)Ditzo; Vrije keuze 85% g.g.t. (C)DSW; (98% l.g.t.)FBTO; Natura (75% g.g.t.)FBTO; Restitutie (100 % m.c.t.)HEMA; 75% g.g.t.HollandZorg; 75% g.g.t.Interpolis; ZorgCompact (75% g.g.t.)Interpolis; ZorgActief (75% g.g.t.)InTwente; 98% l.g.t. (C)IZA; Ruime keuze (80% g.g.t.)IZA; Eigen keuze (100% m.c.t.)IZZ (CZ); Zorgbewust (70% g.g.t.)IZZ (CZ); Zorg-op-maat (75% g.g.t.)IZZ (CZ); Zorgkeuze (100% m.c.t.)IZZ (VGZ); Bewuzt (70% g.g.t.)IZZ (VGZ); Ruime keuze (80% g.g.t.)IZZ (VGZ); Eigen keuze (100% m.c.t.)Menzis; Basis voordelig (70% g.g.t.)Menzis; Basis (75% g.g.t.)Menzis; Basis Vrij (100% m.c.t.)Just (CZ); (60% g.g.t.) (N)National Academic; (73% g.g.t.) (N)Nationale Nederlanden; Vrije zorg keuze (100% m.c.t.)(R)Ohra; 100% m.c.t.(R)ONZV; Vrije zorg keuze (100% m.c.t.)OZF; Naturapolis (75% g.g.t.)PMA (Menzis); Basis voordelig (70% g.g.t.) (N)option>PMA (Menzis); Basis (75% g.g.t.) (N) option>PMA (Menzis); Basis Vrij (100% m.c.t.) (R)PNO Zorg; Vrije zorg keuze (100% m.c.t.)(R)Prolife; Principe Budget (75% g.g.t.)(N)Prolife; Principe (75% g.g.t.)(N)Promovendum; 73% g.g.t. (N)Salland; 90% g.g.t.(N)StadHolland; Vrije keuze (100% m.c.t.)(R)UMC; Vrije keuze (100% m.c.t.)(R)United Consumers (VGZ); Bewuzt (70% g.g.t.)(N)United Consumers (VGZ); Ruime keuze (80% g.g.t.)(N)United Consumers (VGZ); Eigen keuze (100% m.c.t.)(R)Univé; Select (70% g.g.t.)(N)Univé; Geregeld (80% g.g.t.)(N)Univé; Vrij (100% m.c.t.)(R)VGZ; Ruime keuze (80% g.g.t.)(N)VGZ; Eigen keuze (100% m.c.t.)(R)VvAA; Restitutie (100% m.c.t.)(R)Zekur; Gewoon ZEKUR (80% g.g.t.) (N)Zekur; Gewoon ZEKUR vrij (100% m.c.t.) (R)ZieZo (Zilveren Kruis); Selectief (75% g.g.t.) (N)ZieZo (Zilveren Kruis); Basis (75% g.g.t.) (N)Zilveren Kruis; Basis budget (75% g.g.t.)Zilveren Kruis; Basis zeker (75% g.g.t.)Zilveren Kruis; Basis exclusief (100% m.c.t.)ZorgDirect; 100% m.c.t. (R)Zorg en Zekerheid; Zorg Gemak (75% m.c.t.)Zorg en Zekerheid; Zorg zeker (80% m.c.t.)Zorg en Zekerheid; Zorg Vrij (100% m.c.t.) (R)Zorgzaam; (90% g.g.t.) (N)---------------------------------------------------------------Ik heb een andere verzekering, nl. Verzekeringsnummer: